妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种特发于妊娠中、晚期的疾病，病因及发病机制至今不明。

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产科

临床症状

皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。

治疗原则

治疗目标是为了缓解患者的瘙痒症状、降低血胆汁酸水平、改善肝功能，同时延长孕周、改善妊娠结局。

流行病学

ICP发病与季节有关，冬季高于夏季。我国在长江流域的发生率较高。此外，在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，这些现象表明遗传和环境在ICP发生中可能起一定作用。

严重性

ICP是一种良性疾病，但对围生儿有严重的不良影响，可导致早产、羊水粪染、难以预测的胎死宫内、新生儿窒息等，增加围生儿病率及死亡率,并导致剖宫产率上升。

是否医保

是

重要提醒

本病可能在再次妊娠或口服雌激素避孕药时复发。前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。

病因

目前病因尚不清楚，可能与雌激素、遗传、环境等因素有关。多数学者认为ICP是在遗传易感性基础上，妊娠中晚期雌孕激素水平显著增加而导致孕妇肝脏对胆汁酸的代谢障碍。
1.雌激素：ICP多发生在妊娠晚期、多胎妊娠、既往口服避孕药者，这些均为高雌激素水平状态，由于体内高雌激素可影响对胆汁酸的通透性，使胆汁流出受阻，雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
2.遗传和环境：ICP发病与季节有关，冬季高于夏季。世界各地ICP发病率显著不同。此外，在母亲或姐妹中有ICP病史的女性发生率明显增高，这些现象表明遗传和环境在ICP发生中可能起一定作用。
3.一些药物的服用也可能会增加ICP的患病率，如减少胆小管转运胆汁的药物。

典型症状

1.皮肤瘙痒为主要的首发症状：初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。 一般会持续至分娩，大部分在分娩数小时或数日后消失。
2.黄疸：出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2 周内消退。
3.皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。

其他症状

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。

诊断依据

根据血清胆汁酸水平的测定、肝酶系列、胆红素水平测定、病毒学检查、肝胆b超检查结果进行诊断。

相关检查

1.血清胆汁酸水平测定：血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据。ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。
2.肝酶系列：ICP孕妇的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高。
3.胆红素水平测定：ICP孕妇的血清总胆红素水平正常或轻度升高，直接胆红素水平升高为主。
4.病毒学检查：通过病毒学检查来排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染，从而诊断单纯性ICP。
5.肝胆B超检查：虽然ICP孕妇的肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

鉴别

1.与妊娠期急性脂肪肝的鉴别：肝脏活检是本病明确诊断方法之一。妊娠期急性脂肪肝临床表现为妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐以至呕血。上腹痛、头痛、心率增快、高血压，继而出现黄疸并迅速加深，皮肤、黏膜、消化道、阴道等有出血倾向。严重者可有高热、 烦躁、嗜睡、震颤、昏迷、腹水、肝臭、少尿、无尿、休克等。
2.与妊娠期急性病毒性肝炎的鉴别：病毒血清学检查是确诊病毒性肝炎的重要方法和依据。妊娠合并病毒性肝炎的诊断比非孕期困难，需根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查进行全面分析。
3.与HELLP综合征的鉴别：妊娠终止后临床表现及实验室检查多能迅速鉴别诊断。HELLP综合征以溶血、肝酶升高，血小板降低为主要表现，是妊高征的一种特殊形式或并发症。患者除有妊高征的典型症状外，常伴有全身不适，恶心、上腹痛、肝大、腹水、黄疸、出血倾向，呼吸窘迫以及心衰。
4.与肝外胆汁淤积症的鉴别：肝外胆汁淤积症的诊断主要依据临床表现。肝外胆汁淤积症是指肝外胆道系统由于结石、炎症、良性梗阻或肿瘤等引起部分或完全性的机械性梗阻。临床上出现不同程度的腹痛或黄疸。妊娠期与非妊娠期的肝外胆汁淤积症的表现基本相同，临床症状的严重性与病变的轻重有关。

治疗方针

尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。通过日常护理、药物治疗等方法以缓解患者瘙痒的症状、恢复患者的肝功能水平、降低血胆汁酸水平、尽量延长孕周达到改善妊娠结局为目的。重点是要做好对胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿出现可能缺氧的情况，在第一时间采取措施。

日常护理

患者应食用低脂、易于消化的食物。平时要注意适当休息，躺时以左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动。重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。

药物治疗

1.药物治疗的基本原则为尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。因为目前尚没有任何一种药物能够彻底治愈ICP，所以应该以延长孕周为治疗的目的。
2.降胆酸的基本药物有熊脱氧胆酸、腺苷蛋氨酸。熊脱氧胆酸是ICP治疗的一线药物。能够缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后面具有优势。但停药后可能出现反跳情况。腺苷蛋氨酸可以降低剖宫产率、延长孕周等，但停药后存在反跳。
3.辅助治疗。加用护肝药物应该肝酶水平升高，减少出血的风险可以在产前使用维生素K。

其他治疗

ICP的孕期管理的目的是选择最佳的分娩时机和方式获得良好的围产结局：
1.ICP孕妇终止妊娠的时机：
（1）轻度ICP患者：孕38~39周左右终止妊娠。
（2）重度ICP患者：孕34~37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。
2.阴道分娩：轻度ICP孕妇、无其他产科剖宫产指征者或孕周小于 40 周可考虑通过阴道分娩的方式。
3.剖宫产指征：重度ICP、既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史、胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫、合并双胎或多胎、重度子痫前期等、存在其他阴道分娩禁忌者需通过剖宫产分娩。

预后情况

1.ICP孕妇的远期预后良好，但ICP引起孕妇夜间瘙痒可致孕女疲劳、睡眠不佳、食欲不振、引起体重增加过少。胆汁淤积本身还可引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍、营养不良。
2.ICP会增加胎儿不良结局发生风险，且病情越重影响越大，早期发病、合并其他妊娠并发症及血总胆汁酸高水平是导致胎儿不良结局的独立危险因素。

饮食建议

1.患者应食用高蛋白、富含维生素、低脂肪类的食物。
2.患者应该多吃新鲜蔬菜、水果。
3.患者应多喝水，最好是烧开并晾凉的白开水。

预防

目前没有任何有效的方式能够预防ICP，但是存在以下高危因素的人需要注意：
1.存在慢性肝胆基础疾病或有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；
2.有ICP家族史者；
3.前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%；
4.双胎妊娠的孕妇；
5.人工授精妊娠的孕妇。