IVF早期胚胎丢失的常见原因

根据胚胎着床部位可分为宫内胚胎丢失及异位妊娠丢失，后者属于妇科常见疾病范畴，其发病机制与处理策略已有明确指南，故不纳入本文。而宫内胚胎丢失从时间上划分，可分为胚胎着床失败及早期自然流产。

医生讲解胚胎移植后着床的过程

胚胎着床失败在辅助生殖技术中并不罕见，甚至是经历了多个IVF周期，并且移植了多枚优质胚胎仍出现妊娠失败。反复着床失败（repeated implantation failure，RIF）的定义尚未统一，目前较公认的定义为：40岁以下的不孕患者，至少经历3次新鲜或冻融胚胎移植，且累计移植至少4个优质胚胎而未能获得临床妊娠者。胚胎着床是处于活化状态的胚泡与处于接受状态的子宫相互作用，导致胚胎滋养层与子宫内膜建立紧密联系的过程。着床失败是胚胎与子宫内膜在建立紧密联系过程之前的某个环节发生异常，导致胚胎未能着床。

培养皿中精子与卵子自由结合

其具体发病机制尚不明确，主要高危因素包括：

（1）母体因素：包括子宫解剖结构异常和子宫内膜容受性降低，如内膜过薄（内膜厚＜7 mm）、内膜种植窗移位、血液高凝以及免疫因素、血沉高等。

（2）胚胎因素：包括胚胎染色体异常、胚胎孵化不良、胚胎培养不佳等，胚胎染色体异常可以发生在配子发生至受精过程的任何环节，卵母细胞的质量与胚胎基因密切相关，高龄女性的卵母细胞非整倍体发生率逐渐增高，是35岁以上高龄妇女IVF着床失败的重要原因。

（3）医源性因素：主要指移植操作不当导致早期胚胎丢失。

IVF中的早期自然流产包括生化妊娠和临床妊娠的自然流产。生化妊娠是指胚胎滋养外胚层已侵入子宫蜕膜层，胚胎分泌的β-HCG进入母体血液循环并达到可检测的水平，之后因某种原因妊娠没有继续，超声检测未见孕囊，是早期流产的特殊类型，而临床妊娠是超声能够检测出孕囊的妊娠阶段。

胚胎移植手术室现场示例

在自然妊娠中，早期流产发生率为10%～20%，IVF辅助生殖技术生化妊娠率为20%～30%，自然流产率为10%～20%。在IVF中，早期流产发生率占总流产率80%以上，因此，早期自然流产是讨论IVF早期胚胎丢失无法规避的话题。目前，胚胎染色体异常是公认导致IVF早期流产的最常见因素，早期流产中有50%～60%与胚胎染色体缺陷有关，流产的孕周越早，染色体异常所占的比例越大。胚胎染色体异常可能是双亲直接遗传，也可能是双亲染色体正常，但在配子发生、受精及早期胚胎发育的过程中受到各种致畸因素干扰所致，其中最主要来源于卵母细胞发生过程中的第1次减数分裂。

胚胎移植时间因人而异

导致IVF早期自然流产的因素还包括卵巢以外的生殖器官疾病以及全身性因素。目前，比较明确的包括以下因素：

（1）部分不孕症患者合并输卵管积水，积水可反流至宫腔，损害胚胎，增加早期自然流产率。输卵管积水性不孕症患者与单纯输卵管因素的不孕患者比较，可增加1倍的自然流产率。

（2）多囊卵巢综合征（PCOS）孕妇发生自然流产的概率高达40%，内分泌紊乱是PCOS孕妇早期胚胎丢失的主要原因。具体机制包括：①高雄激素血症：雄激素作为雌激素的拮抗剂，可与子宫内膜上的雌激素受体结合，影响子宫内膜的增殖以及黄体期子宫内膜的分泌；②升高的黄体生成素（LH）水平可进一步促进雄激素的分泌，改变卵泡生长的激素环境，造成高雄激素血症的恶性循环；③胰岛素抵抗、高胰岛素血症可影响子宫内膜蜕膜化反应，导致子宫内膜代谢异常，从而影响子宫内膜的功能。

（3）肥胖是不良妊娠结局的独立危险因素。生化妊娠率随着BMI升高而增加，活产率随着BMI升高而降低。一般认为BMI升高降低了卵子质量从而影响了IVF的妊娠结局。

（4）先天性子宫畸形、子宫纵隔、黏膜下子宫肌瘤影响了子宫的正常解剖结构，不利于胚胎着床发育，容易导致早期胚胎丢失。

（5）血栓前状态在流产的发病中起着重要作用。已有Ⅰ级证据表明：抗凝血酶缺陷、同型半胱氨酸中毒、抗磷脂综合征都与流产具有相关性。虽然目前对于血栓前状态与复发性流产的关系尚有争议，但是，大部分的研究都倾向于患有血栓前状态的妇女更易发生流产，并且，在这一人群中，复发性流产的发生率更高。

（6）减胎手术：多胎妊娠、孕早期检查发现胚胎染色体核型异常或者高危遗传病需要考虑进行减胎术。另外，减胎手术对子宫的刺激以及造成的宫腔内压力变化可能会造成未减胎儿的流产。

（7）进行IVF的女性常伴有较大的心理压力，部分女性甚至出现焦虑和不同程度的抑郁。对于接受IVF治疗的女性，焦虑和抑郁可能会降低胚胎着床率，增加流产率。