这次怀孕失败了，下次得做些什么检查？

随着生育年龄的后移、生活环境的改变和人们对优生意识的提高，门诊遇到复发性流产或者有一次不良妊娠史的病人越来越多，专家们在这方面的研究也越来越深入和进步，与之相关需要的检查项目也越来越全面，有时我们在门诊会碰到这样的情况：”顾问，我不就自然流产了2次，你怎么一次性给我开这么多检查？”。今天就复发性流产的小知识，给大家普及一下。
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定义：
①　美国生殖医学学会的标准：2次或2 次以上妊娠失败。
②　英国皇家妇产科医师协会的标准：与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。
③　我国的标准：将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。
大多数专家认为：连续发生2次流产，其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。
常规从以下八个因素进行检查：
（一）流行病学因素
我们会详细询问病史：夫妇双方的年龄、体重、月经史、婚育流产史、宫腔操作史、家族史、内科疾病史（比如糖尿病、甲状腺疾病）、免疫性疾病等。同时依照流产时间顺序描述既往流产情况：发生流产时的孕周、有无诱因、特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形、流产胚胎是否进行过染色体核型分析等。
检查原因：充分了解病情。临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。
（二）解剖结构因素
  我们会常规进行b超检查：明确子宫发育有无异常、有无粘膜下息肉、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者会通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。
检查原因：子宫肌瘤、粘膜下息肉、子宫先天性畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全都可造成RSA。
（三）患者的血栓前状态
  目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血功能检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体]，相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]，同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。可以了解凝血功能，明确有无血栓前状态。
检查原因：血栓前状态引起自然流产机制不明，普遍认为，妊娠期高凝状态是子宫胎盘部位血流改变，形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，造成RSA。
（四）遗传因素
  对有RSA史的夫妇会进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。
  检查原因：染色体异常是RSA最常见原因。
（五）内分泌因素
  常用的检查项目有生殖激素水平，即月经第2-4天行性激素五项检查，排卵后第7～12天检测孕激素水平了解黄体功能。B超了解卵巢储备功能，必要行AMH及抑制素B的检查。同时常规检查甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验及胰岛素释放试验。
检查原因：研究认为，PCOS可增加自然流产的发生率，此类患者出现的高泌乳素血症、黄体功能不全、高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗均可能导致RSA。未控制的糖尿病及甲状腺疾病也与RSA有关。
（六）感染因素
  详细询问既往孕期是否有感染史。现常规一般不对RSA患者常规进行TORCH筛查，但既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。
检查原因：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。但生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定的相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎及霉菌性阴道炎可造成晚期流产或早产。
（七）免疫因素
（1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗体。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征SSA抗体和抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
（2）对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。
（3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。
检查原因：RSA的病因半数以上与免疫功能紊乱有关。
（八）其他不良因素
会认真询问患者是否有除外上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。
总之，复发性流产及一次不良妊娠应予以重视，全面的检查，忽视它或者未予以全面的检查可能会导致既往流产关键因素的未发现，导致再次妊娠的失败，此时带给夫妻双方身体和精神上的痛苦是无法弥补的。同时我们建议，如果经济条件可以，同时对仅一次的不良妊娠史极其重视的夫妇，可以行全面详细的检查，以减少可能的再次流产所带来的身心痛苦。